MTBS 1 HARI - 2 BULAN

Manajemen Terpadu Balita Sakit Usia 1 hari-2 bulan

A.  Penilaian Tanda dan Gejala

Penilaian tanda dan gejala yang pertama kali dilakukan pada balita usia 1 hari-2 bulan adalah sebagai berikut:

1.      Menilai adanya kejang seperti riwayat kejan

tanda kejang : tremor yang disertai adanya penurunan kesadaran,terjadi gerakan yang tidak terkendali pada mulut,mata,atau anggota gerak lain,mulut mecucu,terjadi kelakuan pada seluruh tubuh tanpa adanya rangsangan,serta adanya tangis melengking secara tiba-tiba.

2.     Adanya tanda atau gejala gangguan napas

seperti adanya henti napas (apnea) lebih dari dari 20 detik,napas cepat >60 kali per menit,napas lambat < 30 kali per menit,tampak kebiruan (sianosis),adanya tarikan dada sangat kuat,pernapasan cuping hidung,serta selalu merintih.

3.    Adanya tanda atau gejala hipotermia

seperti penurunan suhu tubuh (<36,5 derajat celcius),kulit teraba dingin,mengantuk atau letargis,adanya gerakan tidak normal,serta kadang-kadang tubuh tampak kemerahan dan mengeras (sklerema).

4.    Adanya tanda atau gejala kemungkinan infeksi bakteri

seperti mengantuk atau letargi (tidak sadar),adanya tanda kejang,gangguan napas,malas atau tidak bisa minum,adanya kemerahan atau mengeras pada bagian tubuh (sklerema),ubun-ubun tampak cembung,suhu lebih dari 37,5 derajat celcius dan teraba panas atau suhu kurang dari 36 derajat celcius dan teraba dingin yang disertai tanda infeksi lainnya,adanya nanah yang keluar dari telinga,pysar tampak kemerahan dan meluas sampai ke kulit perut juga berbau busuk.

5.     Adanya tanda atau gejala ikterus

seperti adanya kuning pada hari ke-2 setelah lahir atau di temukan kuning pada usia 14 hari atau lebih,adanya kuning pada bayi yang kurang bulan,tinja berwarna pucat,serta kekuningan sampai ke lutut atau siku.

6.     Adanya tanda atau gejala gangguan saluran cerna

seperti adanya muntah segera setelah minum,muntah berulang,berwarna hijau,gelisah atua rewel dan peryt bayi tegang atau kembung teraba benjolan di perut,keluar air liur secara berlebihan,adnya darah dalam tinja tanpa diwertai dengan diare.Khusus pada bayi,dalam 48 jam pertama setelah lahir di temukan belum buang air besar lebih dari 24 jam terakhir,maka dicurigai tidak terdapat lubang anus.

7.     Adanya tanda atau gejala diare

seperti letargi atau tidak sadar,mata cekung,turgor buruk,gelsisah,rewel,serta diare lebih dari 14 hari disertai adanya darah dalam tinja dan tidak ada gangguan saluran cerna.

8.     Adanya tanda atau gejala kemungkinan berat badan rendah dan masalah pemberian ASI

seperti berat badan menurut usia dibawah garis merah,tidak bisa minum,atau tidak dapat melekat sama sekali,tidak menghisap sama sekali,ada celah bibir atau langit-langit,minim ASI kurang 8 kali per hari,mendapat minuman selain ASI,posisi bayi tidak benar,adanya bercak atau luka putih (thrush) di mulut.Khusus usia 28 hari bayi lahir sangat kecil atau berat badan kurang dari 2.000 gram (Depkes RI,1999).

                                                                    

B.  Penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan

            Penetuan klasifikasi dan tingkat ini digunakan untuk menentukan sejauh mana tingkat kegawatan dari keadaan bayi yang dapat dari masin-masing tanda dan gejala yang ada di atas.Berikut iniadalah cara penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan

Penentuan tindakan dan pengobatan :

1. Kejang

1.      Untuk mengatasi kejang,maka tindakandan pengobatan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut.

·         Atur posisi bayi dengan kepala setengah tengadah (ekstensi) dan beri topangan pada daerah bawah bahu bila perlu.

·         Lakukan pembersihan jalan napas dengan melakukan suction atau penghisapan lender.

·         Lakukan pemberian oksigen melalui kateter nasal  atau nasal prong dengan kecepatan 2 liter per menit.

·         Apabila terjadi henti napas (apnea) lakukan resusitasi neonates.

2.     Atasi masalah kejang dengan pemberian obat anti kejang dengan ketentuan sebagai berikut.

·         Pilihan pertama,yaitu pemberian fenobarbital dengan dosis 30 mg 0.6 ml secara intramuscular dengan catatan 1 ampul 2 ml berisi 100 mg.

·         Pilihan kedua,yaitu pemberian diazepam dengan dosis apabila bayi berat badan kurang 2.500 gram diberikan 0,25 ml secara rectal dan apabila bayiberat lebih dari 2.500 gram diberikan 0,5 ml dengan ketentuan 1 ampul 1ml berisi 5 mg,atau 1 ampul 2 ml berisi 10 mg.

3.    Jika terjadi kejang berulang lakukan pemberian fenobarbital 1 kali dengan dosis 30 mg,0,6 ml secara intramuscular.

Jika terjadi tetanus neonaturum,berikan obat antikejang kedua,yaitu diazepam dan dosis pertama antibiotik penisilin prokain secara intramuscular,dengan ketentuan dosis sebagai berikut.

·         Pilhan pertama,yaitu pemberian ampisisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/24 jam tambah kan 1,5 ml akuades steril ke botol 0,5 g (200 mg/ml) untuk pemberian pada bayi dengan berat badan 1.000-<2.000 gram sebanyak 0.5 ml,berat badan 2.000-<3.000 gram sebanyak 0,6 ml,berat badan 3.000-<4.000 gram sebanyak 0,8 ml,dan berat badan 4.000-<5.000 gram sebanyak 1 ml.

·         Pilihan kedua,yaitu pemberian penisilin prokain dengan dosis 50.000 unit/kgBB/24 jam,tambahkan akuades steril sebanyak 9 ml ke dalam vial yang berisi 3.000.000 unit,yang akan menjdi 10 ml dengan 300.000 unit/ml untuk pemberian pada bayi dengan berat badan 1.000-<2.000 gram sebanyak 0,3 ml,berat badan 2.000-<3.000 g sebanyak 0,4 ml,berat badan 3.000-<4.000 gram sebanyak 0,5 ml,dan berat badan 4.000-<5.000 gram sebanyak 0,7 ml.

4.    Apabila hanya ada riwayat kejang tanpa disertai dengan penurunan kesadaran,maka tidak perlu dilakukan pemberian obat anti kejang.

5.     Pertahankan kadar guia darah agar tidak turun dengan cara berikut.

·         Apabila bayi dapat menetek,anjurkan ibu untuk tetap meneteki bayinya

·         Apabila bayi tidak bisa menetek tetapi dapat menelan,maka berikan ASI peras dengan sendok atau diteteskan melalui pipet dan berikan rata-rata 50 ml sebelum di rujuk,apabila tidak memungkinkan,berikan pengganti susu atau air gula dengan cara melarutkan air gula  sebanyak 2 sendok the atau 10 gram ke dalam 1 gelas berisi air matang sebanyak 200 ml dan aduk sampai rata.

·         Apabila ditemukan bayi tidak bisa menelan,maka berikan 50 ml ASI peras atau susu pengganti atau air gula melalui pipa lambung,kecuali pada bayi dengan gangguan saluran cerna.

·         Apabila bayi ada gangguan saluran cerna,maka berikan infuse dekstrosa 5% sesuai dengan berat usia kemudian rujuk segera.Ketentuan pemberian dekstrosa 5% adalah usia sampai dengan 7 hari pada hari pada hari pertama 80 ml kemudian ditingkatkanmenjadi 20 mg/kg/hari,untuk usia 8-14 hari diberikan 150 ml/kgBB/hari,dan usia lebih dari 15 hari diberikan 200 ml/kgBB/hari.

6.     Anjurkan pada ibu agar mempertahankan bayi tetap hangat dengan cara mengeringkan bayi setiap kali basah,membungkus bayi dengan kain kering da hangat,memberikan tututp kepla atau dengan menggendong metode kangguru.

7.     Lakukan rujukan segera

Gangguan pernafasan

Tindakan yang dapat dilakukan adalah:

1.bebaskan jalan nafas dan berikan oksigen

2.apabila terdapat apnea lakukan resusitasi.

3.pertahankan kadar gula agar tidak turun.

4.berikan antibiotic dosis pertama.

5.pertahankan agar bayi tetap hangat.

6.lakukan rujukan segera.

2. Hipotermi

ü  Tindakan yang dapat dilakukan:

1.hangatkan tubuh bayi apabila penghangatan tetap tidak naik dalam 1jam maka lakukan   rujukan segera.

2.pertahankan kadar gula darah.

3.lakukan rujukan segera.

4.anjurkan ibu untuk menjaga bayi agar tetap hangat selama perjalan rujukan.

ü  Tindak Lanjut Masalah Hipotermi

Rencana tindak lanjut pada masalah ini dilakukan setelah 2 hari atau kunjungan ulang dengan menilai atau mengevaluasi masalah hipotermia melalui pengecekan masalah tersebut.Apabila dijumpai kalsifikasi hipotermi berat,maka lakukan sesuai dengan pedoman tindakan.Apabila hipotermia sedang,tanyakan kembali kepada ibu tentang cara menghangatkan,memandikan bayi dan memberikan ASI.Apabila ibu sudah melakukan semua pedoman tindakan tersebut secara benar,beritahu kemungkinan memiliki masalah lain dan atasi sesuai dengan pedoman tindakan .

Jika yang ibu lakukan belum seperti sebagaimana mestinya,anjurkan untuk mengulangi pemberian ASI,cara memandikan dan menghangatkan bayi sampai suhunya sudah stabil (>36,5 derajat celcius) atau tidak teraba dingin.Pujilah ibu dan anjurkan untuk meneruskan perawatan bayi.

3. Ikterus

Tindak Lanjut Masalah Ikterus Fisiologis

Apabila didapatkan klasifikasi ikterus patologis,maka lakukan tindakan dan pengobatan sesuai dengan rencana semula.Jika didapatkan ikterus fisiologis yang disertai kencing lebih dari 6 kali sehari semalam atau buang air besar yang lebih sering,maka ajari ibu cara menyinari bayi dengan cahaya matahari dan anjurkan untuk kunjungan ulang pada hari ke-14.Apabila disertai kencing kurang dari 6 kali sehari semalam atau buang air besar kurang,maka lakukan penilaian terhadap pemberian ASI dan lakukan tindakan sesuai dengan pedoman pengobatan atau tindakan.

4. Masalah pemberian ASI

Tindak Lanjut Masalah Pemberian ASI

Rencana tindak lanjut dalam masalah pemberian ASI dapat dilakukan sesudah 2 hari dengan mengadakan penilaian secara lengkap terhadap cara pemberian ASI serta menanyakan gangguan pemberian ASI yang ditemukan pada kunjungan pertama kali.Apabila bayi amapu menetek dengan baik,maka berikan motivasi pada ibu untuk meneruskan pemberian ASI.Aapabila terdapat gangguan ASI,maka lakukan rujukan segera.

CONTOH KASUS

CARA MENEGAKKAN DIAGNOSIS MTBS PADA NEONATAL DENGAN PNEUMONIA

Abstrak

Bayi perempuan umur 30 hari (neonatus) dengan nafas cepat dan batuk-batuk sudah lima hari, muntah setelah netek, tapi tidak memuntahkan semuanya. Frekuensi nafas 62 kali/menit, suhu badan 37,4⁰C. Foto rontgen thorak dada AP menggambarkan Brokopneumonia. Berdasarkan MTBS, bila bayi 0-2 bulan dengan nafas cepat (> 50 kali/menit) tanpa tanda bahaya umum maka di diagnosa pneumonia, bila ada retraksi dada menjadi pneumonia berat. Penanganan yang diberikan adalah dengan pemberian antibiotik Cefotaxim dan Ampicilin.

Isi

Seorang bayi perempuan umur 30 hari diantar oleh ibunya karena batuk-batuk sudah 5 hari ini. Pasien juga bernafas lebih cepat biasanya. Setelah menetek, kadang pasien muntah tetapi hanya sebagian. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien lahir di bidan praktek saat umur kehamilan 39 minggu dengan berat badan lahir 3500 gram. Pasien tinggal bersama orang tuanya dan ayahnya seorang perokok. Pada pemeriksaan, nafas 62X/menit, suhu 37,4⁰C dan nadi 130X/menit. Berat badan 4300 gram dan panjang badan 50 cm. Suara paru vesikuler, suara jantung S1-S2 reguler dan suara usus normal. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil Hb 12,5 gr%, AL 12,8 rb/ul, segmen 25%, lymposit 54% dan monosit 16%, dalam batas normal, dan rontgen thorak dengan kesan bronkhopneumonia. Diagnosis pada pasien ini adalah pneumonia. Terapi yang diberikan adalah antibiotik yaitu injeksi Cefotaxim 2x225 mg dan injeksi Ampicilin 2x225 mg per IV.

Diagnosis

Pneumonia

Terapi

Pasien di infus dengan larutan KN3A dengan infus set mikro 8 tetes/menit. Diberikan antibiotik yaitu injeksi Cefotaxim 2x225 mg dan injeksi Ampicilin 2x225 mg per IV. Dosis Cefotaxim dan Ampicilin adalah 200mg/kgBB dalam dua dosis.

Diskusi

Diagnosa pneumonia pada bayi 0-2 bulan sesuai MTBS adalah adanya nafas cepat. Dilihat adakah tanda bahaya umum (kejang, memuntahkan semuanya, tidak bisa/ mau netek) dan adanya tarikan atau retraksi dinding dada pada pneumonia berat. Pneumonia sering terjadi pada bayi prematur, sosial ekonomi rendah, terpapar asap rokok dan malnutrisi. Faktor resiko pada pasien ini adalah sosial ekonomi rendah sehingga ventilasi rumah yang tidak baik dan juga kebersihan kurang ditambah juga sering terpapar asap rokok oleh ayah bayi. Angka kejadian pneumonia 40-45 dari 1000 anak dibawah 5 tahun. Gejala yang ada pada bayi ini adalah nafas cepat/ takipneu dan batuk tanpa adanya demam dan keluhan lain.

Pada pemeriksaan darah lengkap pada pasien ini menunjukkan masih dalam batas normal. Foto rontgen juga menunjukkan bronkopneumonia sebagai penguat diagnosa. Pada peneumonia, pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap dan protein C-rektif kurang spesifik untuk menentukan penyebab. Pengecatan gram dan kultur darah dapat membantu menetukan etiologi dan tes antigen virus rapid dapat digunakan jika diperlukan. Leukositosis dapat terjadi pada pasien terinfeksi bakteri, adenovirus, influenza virus atau infeksi mycoplasma. Leukopenia juga dapat terjadi pada infeksi virus atau infeksi bakteri yang berat. Pada infeksi bakteri sebaiknya dilakukan kultur darah untuk menentukan penyebab dan sensitivitas antibiotik. Foto X-ray dada AP dan lateral juga kurang membantu dalam menetukan kausatifnya.

Kesimpulan

Pneumonia adalah infeksi parenkim paru yang sering didapatkan di komunitas atau di luar rumah sakit. Pneumonia pada bayi 0-2 bulan sering disebabkan oleh bakteri (E. coli, Strptokokkus grup B, chlamidia trachomatis dan S. pneumonia) dan oleh virus (Adenovirus; virus influenza; parainfluenza virus 1, 2 dan 3; dan respiratory sincytial virus). Berdasarkan MTBS, bila bayi 0-2 bulan dengan nafas cepat (> 50 kali/menit) tanpa tanda bahaya umum maka di diagnosa pneumonia, bila ada retraksi dada menjadi pneumonia berat. Penanganan yang diberikan adalah dengan pemberian antibiotik seperti Azitromicin, Eritromicin, Cefotaxim, dan Cefuroxin sesuai keadaan dan berat penyakitnya.

Kunjungan ulang

Penilaian (lingkari gejala yang ditemukan) Klasifikasi Tindakan
Memeriksa tanda bahaya umum:

ü  Tidak dapat minum atau menyusui

ü  muntahkan semua isi lambung

ü  Letargi atau tidak sadar

ü  Kejang Ada tanda bahaya umum ?
Ya __ Tidak __

Ingat adanya tanda bahaya umum dalam mementukan klasifikasi Ingat untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum
Apakah anak batuk Ya √ Tidak __ atau sukar bernapas

ü  Hitung napas dalam 1 menit, 44 kali/ menit napas cepat

ü  Sudah berapa lama, 4 hari

ü  Lihat adanya tarikan dinding dada

ü  Dengar adanya stridor

Menentukan tindakan Tanpa Rujukan Segera
Klasifikasi Tindakan pneumonia

Ø  Antibiotik yang tepat

Ø  Kapan harus kembali dan kapan harus kembali segera
Batuk (bukan pneumonia) Beritahu cara melegakan tenggorokan

Kapan harus kembali

Ø  Dehidrasi ringan/sedang Beri cairan oralit/rencana terapi B

Ø  ASI dan makanan/minuman yang lain tetap diberikan setelah 3 jam pengobatan oralit

Ø  Beri cairan tambahan

Ø  Lanjutkan pemberian makanan

Ø  Kapan harus kembali :

·         Diare persisten Pemberian makanan khusus

·         Disentri Beri antbiotik untuk shigella (60% kasus)

·         Atasi dehidrasi

·         Demam mungkin bukan malaria (risiko rendah malaria) Beri antipiretik (parasetamol)

·         Kembali jika panas tidak turun dalam 2 hari

Pengobatan lain sesuai penyebab

Ø  Demam (mungkin DBD) Beri oralit

Ø  Beri antipiretik (parasetamol)

Ø  Kapan harus kembali

Ø  Demam (mungkin bkan DBD) Beri antipiretik (parasetamol)

Ø  Segera kembali jika 2 hari masih tetap demam

Menentukan Tindakan Segera Pra-Rujukan

Klasifikasi Tindakan pra-rujukan

·         Pneumonia berat atau penyakit lainnya Beri dosis pertama antibiotic

·         Diare persisten berat Perubahan diet

·         Pemeriksaan laboratorium

·         Tangani dehidrasi

·         Penyakit berat dengan demam

·         Beri dosis pertama antibiotic

·         Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C

·         Suntikan kinin/endemis malaria

·         Ambil sampel darah

·         Campak dengan komplikasi berat Beri dosis pertama antibiotic Vitamin A

·         Salep mata untuk mata keruh atau nanah dari mata

Daftar tindakan segera pra-rujukan (cukup dosis pertama)

1.      Beri antibiotic yang sesuai.

2.     Beri kinin untuk malaria berat.

3.    Beri vitamin A.

4.    Mulai beri cairan IV untuk anak DBD dengan syok.

5.     Lakukan tindakan untuk mencegah turunnya kadar gula darah.

6.     Beri obat antimalaria oral.

7.     Beri parasetamol untuk panas tinggi/nyeri akibat mastoiditis.

8.     Beri salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol.

9.    Beri oralit sedikit demi sedikit dalam perjalanan ke rumah sakit.

Jika dibutuhkan rujukan anak

1.      Jelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan.

2.     Hilangkan kekhawatiran.

3.    Tulis surat rujukan.

4.    Beri peralatan dan instruksi yang diperlukan pada ibu/pengantar untuk merawat selama di perjalanan.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI, 2008, Modul MTBS Revisi tahun 2008.
Direktorat Bina Kesehatan Anak, Depkes, salah satu materi yang disampaikan
pada Pertemuan Nasional Program Kesehatan Anak, 2009, Manajemen Terpadu Balita Sakit.

DepartemenKesehatan RI. 2008. Modul MTBS Revisi tahun 2008. Jakarta

Osthapuck, M., Robert, D., Haddy, R. 2004. Community Acquired Pneumonia in Infant and Children. Kentucky: America Academy of Family Physician

Rendle, John., Gray, OP., Dodge, JA.2008. Ikhtisar Penyakit Anak. Jakarta: Binarupa Aksara

Wahab, Samik. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC

Woodhead, Jerold. 2008. Pediatric Clerkship Guide. USA: Mosby Elsevier