PROGRAM KESEHATAN YG TERKAIT DLM MENINGKATKAN STATUS KESEHATAN IBU BERSALIN DAN NIFAS

1.    PENYAKIT YANG BERPENGARUH TERHADAP PERSALINAN DAN NIFAS

A.    TUBERCOLOSIS PARU

Penyakit TB paru ini merupakan penyakit menular langsung pada parenkim paru yang disebabkan oleh kuman / bakteri TB.

v  Tanda dan gejala:

a.      Umum

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih.

b.      Gejala lain yang sering dijumpai:

·         Dahak bercampur darah

·         Batuk berdarah

·         Sesak nafas dan nyeri dada

·         Badan lemah

·         Nafsu makan menurun

·         Malaise

·         Berkeringat malam saat tidak melakukan kegiatan

·         Demam lebih dari sebulan

v  Asuhan kebidanan yang diberikan :

1.        Saat bersalin

Penatalaksanan obstetrik yang optimal didasarkan pada pertimbangan maternal dan janin. Jika fungsi paru cukup adekuat, dapat diupayakan persalinan pervaginam.

Waktu kala II hendaknya jangan terlalu lama, bila perlu diselesaikan dengan tindakan (vakum/forcep). Tindakan SC dilakukan berdasarkan indikasi obstetrik, anastesi lokal merupakan pilihan utama. Plasenta harus dikultur dan bayi harus diperiksa untuk menentukan adanya TB.

2.      Saat Nifas

·         Ushakan jangan terjadi perdarahan banyak , cegah dengan pemberian uterotonika.

·         Tambahkan antibiotik yang cukup untuk mencgah terjadinya infeksi tambahan.

·         Bila terdapat anemia sebaiknya diberikan transfusi darah (kolaborasi) agar daya tahan tubuh lebih kuat terhadap infeksi sekunder.

·         Kuman TB tidak dikeluarkan melalui ASI karena ukurannya relatif besar sehingga bayi boleh menyusupada ibunya. Namun, ibu tetap perlu diobati dan diajari cara pencegahan penularan TB pada bayi dengan menggunakan masker. Bayi diberikan INH untuk profilaksis. Setelah 3 bulan pengobatan adekuat pada ibu biasanya sudah tidak menular lagi dan bayi disarankan uji mountox. Bila hasil negatif bayi diberikan vaksin BCG.

B.    PENYAKIT JANTUNG

v  Etiologi
Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal.

v  Faktor Predisposisi

Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.

v  Patofisiologi

Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat.

Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-batas fisiologik.

Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :

1.                Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu

2.               Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.

v  Pemeriksaan Penunjang

1.       EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia.

2.      Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahu kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium

3.       Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis.

v  Diagnosis

Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria :

1. Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus
2. Pembesaran jantung yang jelas
3. Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill
4. Arimia berat

Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan

1.    Kelas I
• Tanpa pembatasan kegiatan fisik
• Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa

2.    Kelas II
• Sedikit pembatasan kegiatan fisik
• Saat istirahat tidak ada keluhan
• Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris

3.    Kelas III
• Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
• Saat istirahat tidak ada keluhan
• Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung

4.    Kelas IV
• Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun

v  Komplikasi

Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus.
Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat

 C.    DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN ( DIABETES GESTASIONAL )

A.    PENGERTIAN

ü  Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa.

ü  Suatu Intoleransi karbohidrat ringan ( toleransi glukosa terganggu ) maupun berat yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung.

ü  Penyakit kelainan metabolisme, dimana penderita tidak bias secara otomatis mengendalikan tingkat glukosa dalam darahnya.

Berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

B.    ETIOLOGI

DMG disebabkan karna kekurangn insulin. Yang disebabkan karna adanya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pancreas yang bekarja menghasilkan insulin.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu meningkatkan produksi insulin yang mengakibatkan hyperglikemia atau DM kehamilan ( DM yang timbul dalam kehamilan ).

C.    TANDA DAN GEJALA

ü  Sering  kencing pada malam hari ( polyuria )

ü  Selalu merasa haus ( polydipsia)

ü  Selalu merasa lapar ( polyfagia )

ü  Selau mersa lelah atau kekurangan enrgi

ü  Penglihatan menjadi kabur

ü  Hyperglaisimia ( peningkatan abnormal kandungan gula dalam darah )

ü  Glaikosuria ( glukosa dalam urine )

ü  Mata kabur

ü  Pruritus vulva.

ü  Ketonemia.

ü  BB menurun

ü   Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.

ü  Gula darah sewaktu > 200 mg/dl

ü  Gula darah puasa > 126 mg/dl.

D.   KLASIFIKASI

1.      Diabetes mellitus yang tergantung pada insulin ( Tipe 1/ Id DM )

Biasanya terdapat pada orang yang masih muda. Gejalanya terjadi dengan tiba – tiba . kadar glukosa darah yang tinggi.

2.     Diabetes mellitus yang tidak tergantung pada insulin ( Tipe 2 / NID DM)

Biasanya terdapat pada orang yang usianya > 40 tahun , terjadi secara perlahan – lahan , dan kemungkina tidak ada tanda atau gejala , biasanya terdapat pada orang gemuk , usia lanjut dan tidak aktif.

3.      Diabetes tipe lain.

4.      Diabetes mellitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan.

Tabel. klasifikasi insulin

KARAKTERISTIK	TIPE 1 ( DEPENDEN INSULIN )	TIPE 2 ( NON DIPENDEN INSULIN )
Lokus genetic	·         Kromosom 6	·         Tidak diketahui
Onset umur	·         < 20 tahun ·         < 40 tahun	·         Umur > 40 tahun
Habitus	·         Normal,terjadi pemborosan energi	·         Gemuk
Insulin plasma	·         Insulin rendah/tidak ada/ kurang	·         Tinggi.resistensi terhadap insulin tinggi
Glucagon	·         Konsentrasi tinggi dapat diturunkan	·         Konsentrasi tinggi , resistensinya juga tinggi
Komplikasinya reaksi kortison terhadap terapi insulin	·         Ketoasidosis ·         bereaksi	·         hyperosmoler sampai koma ·         dapat bereaksi
Sulfonil- urea	·         tidak bereaksi	·         bereaksi dengan baik

E.    SKRINING

Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes: Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :

1. Risiko Rendah :

Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :

• Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah
• Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat
• Usia < 25 tahun
• Berat badan normal sebelum hamil
• Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu
• Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya

2.     Risiko Sedang :

Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan.

3.      Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa).

Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaangula darah diulang pada minggu 24 – 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan).

F.    KOMPLIKASI

·           Tekanan darah tinggi, preeclampsia dan eclampsia.

Gestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeclampsia dan eclampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain, yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati.

·           Diabetes di kemudian hari.

Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestational diabetes, yang berhasi menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita.

Komplikasi pad maternal	Komplikasi pada janin
·      Hipertensi 10-20 % ·      Hidraamnion 20-25% ·      Bakteriuria 7-10 % ·      Persalinan distosia 10-15 % ·      Kematian maternal jarang ·      Gangguan vaskuler sehingga menimbulkan : preeclampsia	·      Kematian perinatal tinggi ·      Kelainan congenital 6 % ·      Makrosomia ·      Kematian intra uterin ·      Abortus berulang / tanpa sebab ·      Respiratory distress syndrom
·      Dapat terjadi infertilitas ·      Emesis dan hyperemesis berat	·      Janin makrosomia cenderung menyebabkan pertolongan persalinan operatif transoabdominal
·      Dampak lain kolestrol tinggi dan hypertensi adalah : ·         Retinopati ·         Nefropati ·         Neuropath ·         ateroskelosis	·      pertolongan persalina pervaginam yang paling berbahaya adalah distosia bahu.

 

G.   PATOFISIOLOGI

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya

H.  FAKTOR RESIKO

a.  Factor kebidanan

  Beberapa kali keguguran

  Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas.

  Riwayat pernah melahirkan anak dengan cacat bawaan.

  Pernag pre-eklampsi

  polihidramnion

b. Factor ibu

  Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun

  Riwayat DM dalam keluarga

  Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

  Infeksi saluran kemih yang berulang-ulang sebelum hamil.

I.      PENGARUHNYA

Terhadap kehamilan	Terhadap persalinan	Terhadap nifas
·      Hyperemesis gravidarum ·      Pemakaian glikogen bertambah ·      Meningkatnya metabolism basal ·      Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulin dalam plasenta	·      kegiatan otot rahim dan usaha meneran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak , sehingga dapat terjadi hypoglikemia , apabila disertai dengan muntah – muntah.	·           Lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis yang menghambat luka jaln lahir , baik rupture perineum maupun lika episitiomi

J.     PENATALAKSANAAN

a)      Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

1.       Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.

2.      Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.

3.      Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.

4.      Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.

5.      Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

6.      Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

− Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

− Kalori kegiatan jasmani 10-30%

− Kalori untuk kehamilan 300 kalor

− Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

− Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

− Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

− Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

− Mencegah episode hipoglikemia

− Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

− Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan

terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan.

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI

b). Pengelolaan obstetrik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

Pengukuran tinggi fundus uteri :

·         NST – USG serial

·         Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

·         Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.

·         Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

·         Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

·         Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

·         Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

·         Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP).

D.   GINJAL

Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomic ginjal dan saluran kemih yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium.perubahan natomi terdapat  peningkatan pembuluh darah dan ruangan interstisial pada ginjal. Ginjal akan memanjang kurang lebih 1 cm dan kembali normal setelah melahirkan. Ureter juga mengalami pemanjangan, melekuk dan kadang berpindah letak ke lateral dan akan kembali normal 8-12 minggu setelah melahirkan.

Selain itu juga terjadi hiperlpasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks, dan berkurangnya tonus otot-otot saluran kemih karena pengaruh kehamilan. Akibat pembesaran uterus hiperemi organ-organ pelvis dan pengaruh hormonal terjadi perubahan pada kendung kemih yang dimulai pada kehamilan 4 bulan. Kandung kemih akan berpindah lebih anterior dan superior. Pembuluh-pembuluh di daerah mukosa akan membengkak dan melebar. Otot kandung kemih mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. Kapasitas kandung kemih meningkat sampai 1 liter karena efek relaksasi dari hormon progesterone.

Perubahan Fungsi

Segera sesudah konsepsi, terjadi peningkatan aliran plasma (Renal Plasma flow) dan tingkat filtrasi gomerolus (Gomerolus Filtration Rate). Sejak kehamilan trimester II GFR akan meningkat 30-50 %, diatas nilai normal wanita tidak hamil. Akibatnya akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urin nitrogen darah, normal kreatinin serum adalah 0,5-0,7 mg/100 mll dan urea nitrogen darah 8-12 mg/100 mll.

E.    ASMA

Asma Bronkiale merupakan salah satu penyakit saluran nafas yang sering dijumpai dalam kehamilan dan persalinan. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya asma tidak sama pada setiap penderita, bahkan pada seorang penderita asma, serangannya tak sama pada kehamilan pertama dan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai UK 24-36 minggu dan pada akhir kehamilan jarang terjadi serangan.

ü  Komplikasi

Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen atau hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada janin dan sering terjadi keguguran, partus premature dan gangguan petumbuhan janin.

ü  Manifestasi Klinis

Factor pencetus timbulnya asma antara lain zat-zat alergi, infeksi saluran nafas, pengaruh udara dan factor psikis. Penderita selama kehamilan perlu mendapat pengawasan yang baik, biasanya penderita mengeluh nafas pendek, berbunyi, sesak, dan batuk-batuk. Diagnosis dapat ditegakkan seperti asma diluar kehamilan.

ü  Penatalaksanaan

o   mencegah timbulnya stress

o   Menghindari factor resiko/pencetus yang sudah diketahui secara intensif

Ø  Mencegah penggunaan obat seperti aspirin dan semacamnya yang dapat menjadi pencetus timbulnya serangan

Ø  Pada asma yang ringan dapat digunakan obat-obat local yang berbentuk inhalasi, atau peroral seperti isoproterenol

Ø  Pada keadaan lebih berat penderita harus dirawat dan serangan dapat dihilangkan dengan 1atau lebih dari obat dibawah ini

§  Epinefrin yang telah dilarutkan (1:1000), 0,2-0,5 ml disuntikan SC

§  Isoproterenol (1:100) berupa inhalasi 3-7 hari

§  Oksigen

§  Aminopilin 250-500 mg (6mg/kg) dalam infus glukosa 5 %

§  Hidrokortison 260-1000 mg IV pelan-pelan atau per infus dalam D10%

Ø  Hindari penggunaan obat-obat yang mengandung iodium karena dapat membuat gangguan pada janin, dan berikan antibiotika kalau ada sangkaan terdapat infeksi. Upayakan persalinan secara spontan namun bila pasien berada dalam serangan, lakukan VE atau Forcep. SC atas indikasi asma jarang atau tak pernah dilakukan. Jangan berikan analgesik yang mengandung histamin tapi pilihlah morfin atau analgesik epidural.

Dokter sebaiknya memilih obat yang tidak mempengaruhi ASI. Aminopilin dapat terkandung dalam ASI sehingga bayi mengalami gangguan pencernaan, gelisah, dan ganggguan tidir. Namun obat anti asma lainnya dan kortikosteroid umumnya tidak berbahaya karena kadarnya dalam ASI sangat kecil.

2. SIKAP DAN PRILAKU DALAM MASA BERSALIN DAN NIFAS

v  Sikap dan perilaku ibu pada masa persalinan

1. nyeri, tegang, mulas-mulas, dan mengedan
2. Tak sabar untuk segera menjenguk buah hati
3. mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.
4. minum cairan dan makan makanan ringan bila ia menginginkannya.
5. mengikuti praktek-praktek tradisional yang tidak memberi pengaruh yang merugikan.
6. ingin segera memeluk bayinya segera setelah lahir.
7. akan memulai pemberian ASI dalam 1 jam pertama setelah kelahiran bayi.
8. Ingin selalu berdekatan dengan bayinya (rawat gabung).
9. Bahagia karena harapannya untuk memiliki anak terlaksana.
10. Cemas dan takut terhadap bahaya, pengalaman yang tidak menyenangkan dan dan tidak dapat memenuhi kebutuhan bayi.

v  Sikap dan perilaku bidan pada kehamilan dan persalinan

1. Mengupayakan kehamilan yang sehat
2. Melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal, serta rujukan bila diperlukan
3. Mempersiapkan persalinan yang bersih dan aman
4. Merencanakan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi komplikasi
5. Memantau tumbuh kembang janin
6. Mencegah infeksi secara konsisten dan sistematis.
7. Memberikan asuhan rutin dan pemantauan selama kehamilan, persalinan dan setelah bayi lahir, termasuk penggunaan partograf.
8. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama kehamilan, persalinan, pasca persalinan dan nifas.
9. Menyiapkan rujukan ibu hamil dan bersalin atau bayinya.
10. Menghindari tindakan-tindakan berlebihan atau berbahaya.
11. Penatalaksanaan aktif kala III secara rutin.
12. Mengasuh bayi baru lahir.
13. Memberikan asuhan dan pemantauan ibu dan janin atau bayinya.
14. Mengajarkan ibu dan keluarganya untuk mengenali secara dini bahaya yang mungkin terjadi selama masa nifas pada ibu dan bayinya.
15. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.
16. Berbicara dan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang kondisi ibu dan riwayat perjalanan penyakit.
17. Mengamati tingkah laku ibu apakah terlihat sehat atau sakit, nyaman atau terganggu (kesakitan).
18. Melakukan pemeriksaan fisik.
19. Melakukan pemeriksaan tambahan lainnya bila perlu, misalnya pemeriksaan laboratorium.
20. Mengantisipasi masalah atau penyulit yang mungkin terjadi setelah diagnosis defenitif dibuat.
21. Memperhatikan kemungkinan sejumlah diagnosa banding atau diagnosa ganda.
22. Memanggil ibu sesuai namanya, menghargai dan memperlakukannya sesuai martabatnya.
23. Menjelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan pada ibu sebelum memulai asuhan tersebut.
24. Menjelaskan proses kehamilan dan persalinan kepada ibu dan keluarganya.
25. Mengajurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau kuatir.
26. Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu.
27. Memberikan dukungan, membesarkan hatinya dan menenteramkan perasaan ibu beserta anggota keluarga yang lain.
28. Menganjurkan ibu untuk ditemani suaminya dan/atau anggota keluarga yang lain selama persalinan dan kelahiran bayinya.
29. Mengajarkan suami dan anggota keluarga mengenai cara memperhatikan dan mendukung ibu selama kehamilan, persalinan dan kelahiran bayinya.
30. Melakukan pencegahan infeksi yang baik secara konsisten.
31. Menghargai privasi ibu.
32. Menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.
33. Menganjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan bila ia menginginkannya.
34. Menghargai dan membolehkan praktek-praktek tradisional yang tidak memberi pengaruh yang merugikan.
35. Menghindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan (episiotomi, pencukuran, dan klisma).
36. Menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera setelah lahir.
37. Membantu memulai pemberian ASI dalam 1 jam pertama setelah kelahiran bayi.
38. Menyiapkan rencana rujukan (bila perlu).
39. Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik, bahan-bahan, perlengkapan dan obat-obatan yang diperlukan. Siap melakukan resusitasi bayi baru lahir pada setiap kelahiran bayi.

v  Mengurangi dampak negatif terhadap perubahan perilaku


Perubahan perilaku pada ibu hamil, jika kadarnya masih normal, tidak akan mengganggu proses tumbuh kembang janin. Namun, ada batasan yang mesti diwaspadai, yakni saat perilaku ibu sudah "keterlaluan". Kriteria keterlaluan memang terkesan rancu, tapi yang pasti waspadai jika ibu terlihat dilanda kecemasan berlebih atau stres sehingga perilakunya bisa "membahayakan" janin. Misalnya, kemalasan ibu sampai membuatnya masa bodoh dengan kehamilannya. Atau kemarahan yang terjadi sudah sering berubah menjadi amukan. kondisi psikis yang terganggu akan berdampak buruk pada aktivitas fisiologis dalam diri ibu. Umpamanya, suasana hati yang kelam dan emosi yang meledak-ledak dapat mempengaruhi detak jantung, tekanan darah, produksi adrenalin, aktivitas kelenjar keringat dan sekresi asam lambung. Di samping itu, dapat pula memunculkan gejala fisik seperti letih, lesu, gelisah, pening, dan mual. Semua dampak ini akhirnya akan merugikan pertumbuhan janin karena si kecil sudah dapat merasakan dan menunjukkan reaksi terhadap stimulasi yang berasal dari luar dirinya. Apalagi masa trimester pertama merupakan masa kritis menyangkut pembentukan organ tubuh janin. Oleh karena itu, walaupun sifat pemalas, pemarah, sensitif, dan manja wajar muncul di masa hamil, Banyak hal yang bisa dilakukan. Jika perubahan ini ditanggapi secara positif, baik ibu maupun janin akan lebih sehat kondisinya. Inilah hal-hal yang bisa dilakukan untuk mengurangi kemungkinan munculnya dampak psikis yang negative.

 3. PERSALINAN DI RUMAH

a. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pemilihan Persalinan di Rumah

Melahirkan di rumah sendiri ternyata jauh lebih aman, hemat, dan bermanfaat. Dengan menjalani persalinan di rumah kemungkinan tertukarnya bayi bisa dihindari. Memang, tidak semua rumah sakit bisa memberi jaminan tak mungkin ada kasus bayi tertukar. Ini sangat tergantung dari kondisi dan tingkat akurasi pengindetifikasian bayi di masing-masing rumah sakit. Apalagi selain tidak rapinya pengidentifikasian, kesibukan para tenaga medis yang terbatas terkadang masih memungkinkan adanya bayi tertukar tanpa sepengetahuan ibunya. Belum lagi kalau sistem pengamanan rumah sakit kurang jeli, tak mustahil bisa terjadi penculikan bayi.

Faktor lain adalah kenyataan tak terbantah bahwa rumah sakit adalah sumber penyakit, sehingga besar kemungkinan sang bayi terjangkiti infeksi nosokomial. Selain itu ada faktor psikologis yang seringkali dirasakan oleh ibu bersalin di rumah sakit. Yakni adanya unsur “diskriminasi” perlakuan rumah sakit meski ini juga konsekuensi pilihannya. Semisal, sejak awal masuk rumah sakit, ibu dan bayi telah dibeda-bedakan menurut kelas-kelas perawatannya kelak. Apalagi sebagai konsekuensi logis dari lembaga jasa pelayanan bagi orang banyak, secara tak langsung perlakuan pihak rumah sakit bisa dikatakan kurang personal atau tidak “ramah”, lantaran kebanyakan ibu dan bayi diperlakukan sekedar sebagai “nomor kamar” saja.

Faktor terakhir yang tak kalah pentingnya adalah kecenderungan beberapa dokter di rumah sakit bersalin mempatologiskan suatu tindakan persalinan meskipun sebenarnya bisa dilakukan secara fisiologis (normal). Alasannya? Lantaran terbatasnya waktu sedangkan jumlah pasien yang harus dilayani masih banyak. Ini tercermin dari pemakaian infus oxitocin dan suntikan prostagladin untuk mempercepat pembukaan jalan lahir, atau kerap kali sang calon ibu di-vacum atau di-forcep, bahkan seringkali memilih tindakan cesar untuk mempercepat proses kelahiran (echalucu, 2007).

b. Persyaratan Persalinan di Rumah

1.       Kehamilan ibu normal dan tidak ada penyulit.

2.      Penolong persalinan yang ahli dan berpengalaman.

3.      Lingkungan, atau kondisi rumah yang familiar bagi ibu bersalin diharapkan dapat menciptakan atmosfir yang kondusif bagi ibu sehingga menimbulkan respon alamiah untuk bersalin. (Cohen, 2010)

4.      Perlengkapan lain untuk kebutuhan ibu dan bayi yang bersih .

5.      Perlengkapan alat persalinan yang sudah dilakukan DTT.

c. Kelebihan dan kekurangan persalinan di rumah

·         Kelebihan

1.       Suasananya yang akrab sehingga memberikan dukungan psikologis pada ibu selama bersalin.

2.      Kamar selalu tersedia dan tidak memerlukan pengangkutan kerumah sakit.

3.      Ibu terhindar dari infeksi silang yang bisa terjadi di Rumah Sakit.

4.      Biaya persalinan dirumah jauh lebih murah dibandingkan di Rumah Sakit.

·         Kekurangan

1.       Penolong persalinan (dukun bayi, bidan atau tenaga lain) umumnya hanya satu orang.

2.      Kurangnya sanitasi, fasilitas, peralatan dan persediaan air bersih.

3.      Memerlukan transportasi untuk merujuk jika diperlukan.

4.      Komplikasi yang terjadi akan lebih parah dikarenakan jarak antara rumah dan pusat pelayanan kesehatan jauh dan membutuhkan waktu yang lama.

5.      Perawatan bayi prematur sulit dilakukan.

Persalinan di rumah diharapkan berlangsung normal. Untuk amannya persalinan di rumah, penolong perlu memperhatikan beberapa hal berikut ini:

v  Tugas penolong persalinan pada waktu ibu menunjukkan tanda-tanda mulainya persalinan ialah mengawasinya dengan sabar, dan tak melakukan tindakan jika tidak indikasi.

v  Ibu yang sedang dalam persalinan perlu ditenangkan agar kontraksi rahim teratur dan adekuat, sehingga persalinan berjalan lancar. Jika persalinan belum selesai setelah 18 jam, ia perlu dirujuk karena ini berarti persalinannya mengalami kesulitan.

v  Kala pengeluaran bayi hendaknya jangan terburu-buru, karena dapat menyebabkan robekan pada jalan lahir dan terjadinya perdarahan pasca-persalinan sebab rahim tidak bisa berkontraksi dengan baik. Jika persalinan tidak juga selesai 1 jam, maka ibu bersalin perlu dirujuk karena ini berarti persalinannya macet.

v  Setelah bayi lahir, penolong hendaknya jangan memijat-mijat rahim atau menarik tali pusat dengan maksud melepaskan dan melahirkan uri, tunggulah dengan tenang. Jika setelah setengah jam uri belum juga lepas, dapat diberikan obat untuk memperkuat kontraksi rahim. Kalau perlu, uri dapat dikeluarkan dengan tangan setelah 1 jam bayi lahir.

v  Jika terjadi perdarahan setelah uri lahir, berilah obat penguat kontraksi rahim, karena biasanya perdarahan itu disebabkan rahim yang berkontraksi lemah. Periksalah apakah ada robekan jalan lahir.

v  Para penolong persalinan hendaknya memeriksakan kembali ibu bersalin sebelum meninggalkan rumahnya. Periksalah nadi, pernapasan, tekanan darah, kontraksi rahim, ada tidaknya perdarahan dari jalan lahir, dan keadaan bayinya.

4.ASUHAN PADA MASA NIFAS

Jadwal Kunjungan Rumah Pada Masa Nifas

Kunjungan pada masa nifas dilakukan minimal 4 x. Adapun tujuan kunjungan rumah untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir serta mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi pada masa nifas.

 Kunjungan rumah memiliki keuntungan sebagai berikut: bidan dapat melihat dan berinteraksi dengan keluarga dalam lingkungan yang alami dan aman serta bidan mampu mengkaji kecukupan sumber yang ada, keamanan dan lingkungan di rumah. Sedangkan keterbatasan dari kunjungan rumah adalah memerlukan biaya yang banyak, jumlah bidan terbatas dan kekhawatiran tentang keamanan untuk mendatangi pasien di daerah tertentu.

Jadwal kunjungan rumah pada masa nifas sesuai dengan program pemerintah meliputi:

1.       Kunjungan I (6-8 jam postpartum)

Kunjungan I (6-8 jam postpartum) meliputi:

      Mencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri.

      Deteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta lakukan rujukan bila perdarahan berlanjut.

      Pemberian ASI awal.

      Konseling ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan karena atonia uteri.

      Mengajarkan cara mempererat hubungan ibu dan bayi baru lahir.

      Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi.

2.      Kunjungan II (6 hari postpartum)

Kunjungan II (6 hari postpartum) meliputi:

      Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi baik, tunggi fundus uteri di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal.

      Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan.

      Memastikan ibu cukup istirahat, makanan dan cairan.

      Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada tanda-tanda kesulitan menyusui.

      Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir.

3.      Kunjungan III (2 minggu postpartum)

Asuhan pada 2 minggu post partum sama dengan asuhan yang diberikan pada kunjungan 6 hari post partum.

4.      Kunjungan IV (6 minggu postpartum)

Kunjungan IV (6 minggu postpartum) meliputi:

      Menanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa nifas.

      Memberikan konseling KB secara dini.

Asuhan Lanjutan Masa Nifas Di Rumah

a.      Prinsip pemberian asuhan lanjutan pada masa nifas di rumah meliputi:

1.       Asuhan postpartum di rumah berfokus pada pengkajian, penyuluhan dan konseling.

2.      Pemberian asuhan kebidanan di rumah, bidan dan keluarga dilakukan dalam suasana rileks dan kekeluargaan.

3.      Perencanaan kunjungan rumah.

4.      Keamanan

b.      Perencanaan kunjungan rumah meliputi:

1.       Kunjungan rumah tidak lebih 24-48 jam setelah pasien pulang.

2.      Memastikan keluarga sudah mengetahui rencana kunjungan rumah dan waktu kunjungan bidan telah direncanakan bersama.

3.      Menjelaskan maksud dan tujuan kunjungan.

4.      Merencanakan tujuan yang ingin dicapai dan menyusun alat serta perlengkapan yang digunakan.

5.      Memikirkan cara untuk menciptakan dan mengembangkan hubungan baik dengan keluarga.

6.      Melakukan tindakan yang sesuai standar pelayanan kebidanan dalam pemberian asuhan.

7.      Membuat pendokumentasian hasil kunjungan.

8.     Meyediakan sarana telepon untuk tindak lanjut asuhan.

c.       Keamanan pada saat kunjungan rumah meliputi:

1.       Mengetahui alamat lengkap pasien dengan jelas.

2.      Menggambar rute alamat pasien.

3.      Memperhatikan keadaan di sekitar lingkungan rumah pasien sebelum kunjungan.

4.      Memberitahu rekan kerja ketika melakukan kunjungan.

5.      Membawa telepon selular sebagi alat komunikasi.

6.      Membawa cukup uang.

7.      Menyediakan senter (kunjungan malam hari).

8.     Memakai tanda pengenal dan mengenakan pakaian yang sopan.

9.      Waspada pada bahasa tubuh yang diisyaratkan dari siapa saja yang ada selama kunjungan.

10.  Menunjukkan perasaan menghargai di setiap kesempatan.

11.   Saat perasaan tidak aman muncul, segeralah akhiri kunjungan.

Pelaksanaan Asuhan Nifas Masa Nifas Di Rumah

Pelaksanaan asuhan nifas meliputi:

1.       Ibu baru pulang dari rumah sakit.

Ibu baru pulang dari RS meliputi:

v  Keputusan bersama antara tenaga kesehatan dengan ibu/keluarga.

v  Bidan memberikan informasi tentang ringkasan proses persalinan, hasil dan info lain yang relevan.

v  Mengulang kembali bilamana perlu.

2.      Kunjungan postnatal rutin

Kunjungan postnatal rutin meliputi:

Ø  Kunjungan rumah dilakukan minimal 2x setiap hari.

Ø  Mengajarkan ibu dan keluarga tentang perawatan bayi baru lahir.

Ø  Mengajarkan ibu untuk merawat diri.

Ø  Memberikan saran dan nasehat sesuai kebutuhan dan realistis.

Ø  Bidan harus sabar dan telaten menghadapi ibu dan bayi.

Ø  Melibatkan keluarga saat kunjungan rumah.

3.      Pengamatan pada psikologi ibu

Bidan melakukan pengamatan pada psikologi ibu, meliputi:

v  Memberikan pendidikan kesehatan tanda bahaya masa nifas.

v  Bidan mengobservasi perilaku keluarga.

v  Meluangkan waktu untuk sharing dengan ibu dan keluarga.

v  Memberikan dukungan.

v  Melakukan dokumentasi pasca kunjungan.

v  Perencanaan skrining test.

v  Memberikan penyuluhan sehubungan dengan kebutuhan pada masa nifas.

Pendidikan Kesehatan Masa Nifas

Pendidikan kesehatan masa nifas meliputi:

Ø  Gizi

Pendidikan kesehatan gizi untuk ibu menyusui antara lain: konsumsi tambahan 500 kalori setiap hari, makan dengan diet berimbang, minum sedikitnya 3 liter air setiap hari, tablet zat besi harus diminum selama 40 hari pasca bersalin dan minum kapsul vitamin A (200.000 unit).

Ø  Kebersihan diri

Pendidikan kesehatan kebersihan diri untuk ibu nifas antara lain: menganjurkan kebersihan seluruh tubuh; mengajarkan ibu cara membersihkan daerah kelamin; menyarankan ibu untuk mengganti pembalut; menyarankan ibu untuk cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin; jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, menyarankan untuk menghindari menyentuh daerah luka.

Ø  Istirahat